webmail

 

 

Chẩn đoán và điều trị phình tách động mạch chủ

Thứ hai, 01 Tháng 8 2016 16:18

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH TÁCH

ĐỘNG MẠCH CHỦ

Bs. Tô Hoàng Dương – Khoa HSTC

I.Đại cương:

-    Phình tách động mạch chủ (PTĐMC) là hiện tượng lớp áo trong  bị rách làm cho dòng máu bóc tách lớp áo giữa của thành động mạch. Đây là một cấp cứu nội khoa – ngoại khoa với tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau.

-    Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%/mỗi giờ trong 48 giờ đầu.

-    Triệu chứng bệnh thường đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh cấp cứu khác, cần chú ý nghi ngờ mới có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời, tránh những biến chứng gây tử vong.

II.Phân loại:

Phân loại theo DeBakey có 3 týp:

-         Týp I: thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống.

-         Týp II: thương tổn chỉ ở động mạch chủ lên.

-         Týp III: thương tổn chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống. 

Phân loại theo Stanford gồm 2 kiểu:

-         Týp A: tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn động mạch chủ nào.

-         Týp B: thương tổn động mạch chủ đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

Phân loại theo thời gian bị bệnh:

-         Cấp tính: thời gian kể từ khi khởi phát < 2 tuần.

-         Mạn tính: thời gian > 2 tuần, khoảng một phần ba số bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính.

-         Tỷ lệ tử vong tăng dần lên trong vòng 2 tuần lễ đầu tiên, đạt cực đại vào khoảng 75-80%, tạo ra một ngưỡng tự nhiên về diễn biến bệnh.

III.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

-    Giãn động mạch chủ hoặc tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau đó máu sẽ thấm vào qua vết nứt. Dưới tác dụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ tách rời các lớp của thành động mạch chủ. Một số ít các trường hợp còn lại có liên quan với các yếu tố làm yếu thành mạch, dễ gây nên tách thành động mạch chủ: như hội chứng Marfan (biến dị nhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptide).

-     Các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành động mạch chủ bao gồm:

  • Tăng áp lực lên thành động mạch chủ
  • Tăng huyết áp.
  • Giãn động mạch chủ.
  • Van động mạch chủ một hoặc hai lá.
  • Hẹp eo động mạch chủ.
  • Thiểu sản quai động mạch chủ.
  • Do thủ thuật, phẫu thuật với động mạch chủ: dụng cụ thông tim, bóng động mạch chủ, vị trí phẫu thuật tim (đặt canuyn, kẹp động mạch chủ, nối mảnh ghép...).
  • Giảm sức chịu tải của động mạch chủ
  • Tuổi già.
  • Thoái hoá lớp giữa: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos.
  • Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ.
  • Thai nghén.

IV.Triệu chứng lâm sàng:

  1. 1.Triệu chứng cơ năng:

-         Đau ngực:

            •                 Vị trí: phụ thuộc vào vị trí động mạch bị phình tách; ĐMC lên thường gây đau phía trước; ĐMC xuống thường gây đau phía sau lưng có khi lan xuống                   bụng.
              •                 Mực độ đau  có thể đau chói, dữ dội, như dao đâm, nhưng nổi bật là sự xuất hiện đau đột ngột nhanh chóng đạt mức tối đa. 
              •                 Hướng lan: ĐMC lên đau lan lên cổ vai; ĐMC xuống lan xuống lưng, bụng.
              •                 Không ít bệnh nhân hoàn toàn không đau. Một số khác có khoảng thời gian hoàn toàn không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy                     cơ vỡ của phình tách động mạch chủ.

-         Một số biểu hiện khác: khó thở, vã mồ hôi, chóng mặt, mất ý thức . . .

  1. 2.Triệu chứng thực thể

-    Huyết áp: Khoảng 25 % trường hợp có tụt huyết áp và sốc do: hở chủ nặng cấp tính vỡ khối phồng, ép tim, hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Có thể tử vong do ép ti

-    Triệu chứng của hở van động mạch chủ: Hay gặp do tách thành động mạch chủ đoạn gần. Thổi tâm trương nhưng âm sắc như tiếng chim gõ. Mạch và rõ ở bờ bên phải xương ức hơn và bên trái.

-    Mạch yếu, mất mạch, có chênh lệch về huyết áp giữa 2 tay. Triệu chứng mạch yếu hay mất mạch lúc có lúc không phụ thuộc vào tình trạng thay đổi của vật sắc. Đây là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán.

-     Tiếng cọ màng ngoài tim: cũng gặp khi phình tách đoạn gần, có vỡ vào khoang màng ngoài tim các trường hợp này thường tử vong

-      Triệu chứng thần kinh:

  • Tai biến mạch não, đột quỵ.
  • Thiếu máu tuỷ sống và bệnh thần kinh ngoại vi do thiếu máu hay gặp nếu tách thành động mạch chủ đoạn xa.

-  Các triệu chứng của các nhánh động mạch xuất phát từ vùng động mạch chủ bị phình tách nhẹ

  • Động mạch gây nhồi máu cơ tim cấp khi tách gần động mạch chủ
  • Động mạch thận gây nhồi máu thận, tăng huyết áp mức độ nặng
  • Nhồi máu động mạch mạc treo, gây cơn đau bụng cấp tính dữ dội. Tử vong nhanh

-   Các biểu hiện khác

  • Tràn dịch màng phổi do khối phình vỡ vào khoang màng phổi
  • Phù phổi một bên do tách thành động mạch chủ lan vào động mạch phổi
  • Xuất huyết tiêu hoá cấp tính do loét thực quản hay tá tràng
  • Hội chứng horner do động mạch chủ phình giãn đè vào hạch giao cảm cổ
  • Khàn hay mất tiếng do chèn ép vào dây thần kinh thanh quản  
  • Khó thở do khối phình đè vào thực quản
  • Hội chứng trung thất trên, biểu hiện do chỗ phình giãn của động mạch chủ chèn vào tĩnh mạch chủ trên

 

-   Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng có thể xác định 40 – 46 % tách thành động mạch chủ (theo von kodolisfch) dựa trên các triệu chứng

  • Đau ngực khởi phá đột ngột, hoặc cảm giác đau ngực chói dữ dội hoặc cả hai
  • Chênh lệch mạch, HA hoặc cả hai
  • Trung thất hay động mạch chủ giãn rộng hoặc cả hai
  • Nếu chỉ có triệu chứng số 2 đơn thuần hoặc ít nhất 2 trong 3 triệu chứng thì tỷ lệ đúng là 83 %. Nếu chỉ có triệu chứng 1 &3 đơn thuần thì tỷ lệ đúng là 31,39% chẩn đoán loại trừ 93% các trường hợp nếu không có triệu chứng nào

 

V.Cận lâm sàng:

 

  1. 1.Xquang:

-         Trung thất giãn rộng. Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành động mạch chủ ngực, to về bên phải nếu tách động mạch chủ lên

-         Buồng khu trước ở quai động mạch chủ, giãn rộng cung động mạch chủ

-         Nốt vôi hoá: Lớp nội mạc bị vôi hoá sẽ cách khoảng lớp nội mạc > 1 cm nếu tách ở vùng này

-         Khác biệt giữa kích thước các phần động mạch chủ lên và xuống

-         Có thể có dấu hiệu lệch khí quản hoặc tràn dịch màng phổi trái

-         Các dấu hiệu này chỉ có tính chất gợi ý không có giá trị chẩn đoán xác định.

  1. 2.Điện tâm đồ:

-    Dày thất trái: dấu hiệu hay gặp nhất

-    Các dấu hiệu khác bao gồm: ST chênh xuống, thay đổi sóng T hoặc ST chênh lên. các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim có thể gặp nếu tổn thương động mạch vành

-    Các dấu hiệu của viêm màng ngoài tim, Block dẫn truyền có thể gặp trên điện tim.

 

  1. 3.CT ngực – bụng:

-   Có giá trị chẩn đoán xác định

-    Có thể xác định lòng thật là lòng còn lưu thông máu và lòng giả là lòng tạo bởi nội mạc và ngoại mạc bị bóc tách không lưu thông máu: có thể thấy huyết khối hoặc lòng giả, xác định tràn dịch màng ngoài tim

-         Nhược điểm: ngoài việc phải dùng thuốc cản quang là khó xác định nguyên uỷ của vết rách nội tâm mạc, khó khảo sát các nhánh bên của động mạch chủ bị tổn thương và không thể đánh giá mức độ HoC.

 

VI.ĐIỀU TRỊ:

  1. 1.Nội khoa:
    1.1. Hạ huyết áp cấp cứu: Khi nghi ngờ PTĐMC ngay cả khi chưa có chẩn đoán xác định.
    - Tiêu chí: Đồng thời phải hạ huyết áp tối đa đạt tới 100-120 mmHg và giảm dòng máu qua van động mạch chủ. Và cần ổn định huyết áp (giảm dp/dt: thay đổi huyết áp trên một đơn vị thời gian), giảm huyết áp tối đa và giảm nhịp tim.
    - Thuốc lựa chọn: Labetalon là thuốc chẹn beta và alpha làm giảm áp lực thành mạch, kiểm soát huyết áp nhanh chóng. Labetalon được tiêm tĩnh mạch 20 mg mỗi 2 phút; bổ sung 40-80 mg mỗi 10 phút (tối đa 300 mg) tới khi đạt được huyết áp đích. Hoặc thuốc có thể được truyền tĩnh mạch liên tục 2mg/phút dò liều cho đến khi đạt huyết áp đích. Với bệnh nhân HPQ, nhịp chậm…cần phải thử phản ứng thuốc ức chế beta, trong trường hợp này thì nên chọn esmolon vì thời gian bán thải ngắn. Liều nạp 0,5 mg/kg trong vòng 1 phút sau đó liều 0,0025 – 0,02 mg/kg/phút, dò liều để đạt nhịp tim 60-70 lần/phút. Trong trường hợp thuốc chẹn beta không kiểm soát được huyết áp, có thể cho thêm nitroprussid theo liều như sau: 50 mg nitroprussid pha trong 1000 ml Glucose 5 %, tốc độ truyền 0,5ml/phút tăng lên 0,5 ml mỗi 5 phút tới khi kiểm soát được huyết áp. Bệnh nhân HPQ không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi, tuy nhiên có thể cho diltiazem và verapamil để thay thế cho chẹn beta.
    1.2. Giảm đau
    Giảm đau giúp kiểm soát tốt huyết áp hơn. Có thể cho Morphin Sulphat theo đường tiêm tĩnh mạch, cần dò liều ví dụ: Morphine 10 mg pha loãng thành 10 ml với Natriclorua 0.9%, sau đó tiêm tĩnh mạch 5 mg, sau 3-5 phút đánh giá lại đau, nếu không đỡ tiêm tiếp 5 mg.

 

  1. 2. Ngoại khoa:
    - Chỉ định phẫu thuật cho tất cả các PTĐMC Stanford type A. Bệnh nhân cần được chuyển tới bệnh viện có kíp mổ, gây mê hồi sức thành thạo.
    - Phẫu thuật có thể nối, thay đoạn mạch, thay van động mạch chủ nếu tổn thương có liên quan đến van động mạch chủ và mạch vành.
    - Đối với PTĐMC type B có biến chứng như dấu hiệu thiếu máu chi, động mạch thận, động mạch mạc treo…có thể có chỉ định phẫu thuật, song can thiệp mạch nội mạch để sửa đang là điều trị được lựa chọn hiện nay.

 

  1. VII.Theo dõi và tiên lượng:

-    Tiên lượng: phình tách động mạch chủ type A không được điều trị nguy cơ tử vong tăng 1% cho mỗi giờ trong vòng 72 giờ và hơn 90% không được điều trị tử vong sau 3 tháng. Tỷ lệ tử vong cũng rất cao với phình tách động mạch chủ type B biến chứng không được điều trị.

-     Phẫu thuật và can thiệp nội mạch tại cơ sở có kinh nghiệm sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 10%.

-    Bệnh nhân phình tách động mạch chủ type B không biến chứng và được kiểm soát tốt huyết áp vượt qua được giai đoạn cấp có tiên thể sống kéo dài mà không cần mổ. Kích thước lòng giả vẫn tiếp tục phát triển mặc dù được điều trị tốt tăng huyết áp. Cần chụp CT động mạch chủ kiểm tra hàng năm theo dõi kích thước khối phình. Chỉ định sửa chữa, can thiệp nội mạch hàn chỗ rách tương tự như trường hợp phình động mạch chủ ngực không tách.

 

Tài liệu tham khảo:
1. Vũ Văn Đính và cs, Cẩm nang Hồi sức cấp cứu
2. Nguyễn Lân Việt và cs, “Thực hành bệnh tim mạch”, NXB Y học tái bản lần 1 có bổ sung 2007
3. Marc s. Sabine, aortic dissection, the Massachusetts General Hospital, 2008, 1-31
4. Sean O. Henderson, Aortic emergency, Emergency Medicine, p49-51
5. Steven G. Rothrock, Cardiology-Arrhythmias, Tarascon Adult, Emergency Pocketbook, 2009, p19-26.

Sửa lần cuối vào Thứ hai, 01 Tháng 8 2016 16:35
Đánh giá
(1 phiếu)
Đọc 32127 lần

Video

Ngày đầu tiên

Banner 01B

 

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 024 3972 2231 - 024 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.