webmail

 

 

Đóng góp của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chuẩn đoán bất thường bẩm sinh hiệu quả sau tĩnh mạch chủ dưới

Đóng góp của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chuẩn đoán bất thường bẩm sinh hiệu quả sau tĩnh mạch chủ dưới

 Abstract

Retrocaval ureter is a rare congenital anomaly of the urinary system. Surgical treatment is not really complicated, but sometimes it is infeasible to detect an accurate diagnosis before a surgery. Thus, radiology plays the decisive role. Previously, retrocaval ureter used to diagnosed by UIV and retrograde pyelography; however, nowadays, CT scan is the best modality for diagnosis, especially multislice computed tomography (MSCT) which provides with the  advantages of non-invasive treaments, three-dimensional images of the urinary system and accurate assessments of the anatomical relationship between the ureter and the inferior vena assisting clinical physicians in ordering appropriate treatments, making prognoses and avoiding complications in surgery. This report introduces two cases of retrocaval ureter  correctly  diagnosed  in MSCT 64 room,  Huu Nghi Hospital.

Tóm tắt

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhưng chẩn đoán xác định trước mổ không phải lúc nào cũng thực hiện được. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định, trước đây thường dựa vào phim chụp UIV và siêu âm, những năm gần đây cắt lớp vi  tính (CLVT) đặc biệt là CLVT đa dãy đầu dò với ưu điểm không xâm lấn, có  thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu và đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản và tĩnh mạch chủ giúp cho các bác sỹ lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng và tránh được các biến chứng trong phẫu thuật. Chúng tôi giới thiệu 2 trường hợp niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới được chẩn đoán chính xác tại phòng chụp CLVT 64 dãy Bệnh viện Hữu Nghị.

I. Đặt vấn đề

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 1/1500 người và thường kết hợp một số bất thường khác, tỷ lệ Nam/Nữ: 3/1. Mặc dù tổn thương bẩm sinh, nhưng các triệu chứng thường xuất hiện ở lứa tuổi 30 – 40 với biểu hiện đau và khó chịu vùng mạn sườn phải.

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Siêu âm gợi ý một tình trạng ứ nước bể thận và niệu quản đoạn 1/3 trên.

Phim UIV có thể cho thấy hình ảnh niệu quản bị hẹp và có hình “móc câu”, hình chữ chữ “S” hay chữ “J” ngược, ngang mức L3 cho dị tật loại I hoặc hình ảnh bể thận nằm ngang sau tĩnh mạch chủ cho dị tật loại II.  Phim CLVT 64 dãy có dựng hình đường tiết niệu sẽ cho hình ảnh rõ nét hơn.

Vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhưng chẩn đoán xác định trước mổ không phải lúc nào cũng thực hiện được. Chúng tôi giới thiệu hai trường hợp được chẩn đoán chính xác trong thời gian gần đây tại phòng chụp CLVT 64 dãy tại Bệnh viện Hữu Nghị

II. Trường hợp bệnh nhân

Trường hợp 1:

Bệnh nhân Nguyễn An H;            Giới: Nam;            Tuổi: 21

- Không có tiền sử bệnh thận

- Lâm sàng: đau vùng mạn sườn phải

- Siêu âm (tại BV Đại học Y Hà Nội): giãn niệu quản phải

- Chụp CLVT 64 dãy (26/7/2012): Giãn đài bể thận và niệu quản 1/3 trên, niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ dưới đoạn ngang L3 rồi vòng ra phía trước đổ vào bàng quang ở vị trí bình thường.

- Bệnh nhân đã được mổ nội soi tạo hình niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Trường hợp 2:

Bệnh nhân Lưu Văn H;         Giới: Nam;        Tuổi: 36

- Lâm sàng: đau vùng mạn sườn phải, thỉnh thoảng có tiểu ra máu

- Siêu âm (tại BV St Paul): Sỏi 1/3 trên niệu quản phải

- Chụp CLVT 64 dãy (02/8/2012): bể thận và niệu quản đạon đầu gần như nằm ngang và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản cách vị trí bể thận 43mm, ngang L3 có sỏi kích thước 10x19mm. Chức năng bài tiết, bài xuất hai thận trong giới hạn bình thường

- Bệnh nhân đã được mổ mở lấy sỏi và tạo hình niệu quản tại Bệnh viện St Paul – Hà Nội

III. Bàn luận

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, do sự phát triển bất thường của mạch máu vùng bụng. Do sự tồn tại của tĩnh mạch dưới tim (subcardinal vein) bên phải làm cho niệu quản bên phải chạy vòng ra sau tĩnh mạch chủ  dưới. Bất thường này lần đầu tiên được báo cáo bởi Hochstetter vào năm 1893 [3]. Có khoảng hơn 200 trường hợp đã được báo cáo cho đến nay. Heslin và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trong khám nghiệm tử thi chiếm tỷ lệ khoảng 1/1500 [1, 3]. Bệnh thường biểu hiện triệu chứng ở tuổi 30-40, tỉ lệ nam:nữ là 3:1 [1, 3]. Các dị tật liên quan với niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trong các báo cáo trước đây bao gồm biến thể tĩnh mạch chủ bẩm sinh, thận móng ngựa, thoát vị tủy-màng tủy, lỗ tiểu lệch dưới, hội chứng Turner, hẹp thực quản, đảo ngược phủ tạng [1, 5]. Về  phân loại, các tác giả  phân làm 2 loại chính [1, 3, 7, 8]: 

- Loại 1: “quai thấp”, trong đó đoạn niệu quản gần giãn to và có hình chữ “J” ngược, niệu quản đoạn gần chạy xuống rồi quặt ngược lên và vòng ra sau tĩnh mạch chủ dưới ở ngang khoảng L3.  Đoạn niệu quản xa, không giãn, nổi lên  ở  bờ  trong tĩnh mạch chủ  dưới, chạy xuống bắt chéo phía trước bó mạch chậu bên phải. Còn gọi là “niệu quản vòng quanh tĩnh mạch chủ” (circumcaval ureter).

- Loại 2: “quai cao”, hiếm gặp hơn, khúc nối bể thận- niệu quản chạy gần như nằm ngang phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Còn gọi là “niệu quản sau tĩnh mạch chủ” (retrocaval ureter).  

Loại 1 thường có ứ nước thận mức độ trung bình và nặng trong 50% bệnh nhân do niệu quản bị đè ép bởi cơ thắt lưng chậu, cột sống và tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến viêm và xơ hóa. Loại 2  ứ nước nhẹ hoặc không có [1]. Loại 2 hiếm gặp hơn, chiếm khoảng 10% trong tổng số các trường hợp.

Trong hai trường hợp của chúng tôi:

- Trường hợp thứ nhất thuộc loại 1 với hình ảnh đài bể  thận và niệu quản giãn, niệu quản 1/3 trên hình “lưỡi câu” nằm sau tĩnh mạch chủ dưới sau đó vòng ra phía trước và chạy xuống đổ vào bàng quang.

 

 Niệu quản phải hình “lưỡi câu” hay hình chữ “J” ngược

 

Ảnh VR thấy niệu quản giãn và gián đoạn đoạn niệu quản nằm sau TMCD

- Trường hợp thứ 2 thuộc loại 2, hiếm gặp với hình ảnh khúc nối bể thận - niệu quản nằm ngang và sau tĩnh mạch chủ dưới, chạy xuống tạo thành một đường cong hình liềm, đồng thời có sỏi ở đoạn 1/3 trên niệu quản ngay sát bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, điều đó có thể giải  thích phần nào nguyên nhân đái máu của bệnh nhân.

 

Ảnh axial thấy bể thận nằm ngang, đoạn đầu niệu quản chạy sau TMCD

 

Ảnh CPR  thấy niệu quản chạy thành đường cong hình liềm, có sỏi cách bể thận 43mm

 

 

 

- Lâm sàng: như đã giới  thiệu, bệnh nhân có niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới thường biểu hiện triệu chứng vào khoảng 30 – 40 tuổi do sự tắc nghẽn và ứ nước thận, với những biểu hiện đau vùng mạn sườn phải, đái máu toàn bãi, nhiễm trùng tiết niệu, sốt, một số trường hợp có thể có sỏi kèm theo… [1, 7].

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp UIV và UPR được dùng để chẩn đoán niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới.  UIV trong giai đoạn đầu có hẹp niệu quản chỉ biểu hiện bằng hình ảnh giãn đài bể thận, có thể có sỏi niệu quản, thông thường UIV không thể thấy được phần niệu quản phía sau tĩnh mạch chủ dưới, tuy nhiên, hình ảnh niệu quản trên hình “lưỡi câu” hay hình chữ “J” ngược, đường cong hướng tới đường giữa ở ngang mức L3 – L4 có thể gợi ý chẩn đoán [1, 6, 8].

+ Chụp CLVT xoắn ốc và gần đây hơn là CLVT đa dãy (Multislice Computed Tomography) được xem là lựa chọn tối ưu cho chẩn đoán bất thường của tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản sau tĩnh mạch chủ [1, 6, 8]. CLVT 64 dãy với ưu điểm không xâm lấn, có  thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu, đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản và tĩnh mạch chủ, đặc biệt với kỹ thuật tạo ảnh PCR (Curved Planer Refomation) có thể duỗi được hình ảnh niệu quản trên một mặt phẳng để đánh giá tổn thương dễ dàng hơn so với các ảnh gốc cắt ngang (axial), giúp cho các bác sỹ lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng và tránh được các biến chứng trong phẫu thuật.

+ Thời gian gần đây, Uthappa và cộng sự [9] đã đề cập đến sử dụng cộng hưởng từ để chẩn đoán niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới với những kết quả rất khả quan

- Điều trị: dị tật này theo y văn chủ yếu là phẫu thuật cắt rời và cắt bỏ niệu quản hẹp chuyển dịch niệu quản sang phải tĩnh mạch chủ, nối tận tận bằng kỹ thuật mổ mở hoặc nội soi [7], trong những năm gần đây với những ưu điểm: xâm lấn tối thiểu, thời gian mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất ít… phẫu thuật nội soi đã chiếm ưu thế trong điều trị những trường hợp niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới đơn thuần.

IV. Kết luận

CLVT 64 dãy có thể chẩn đoán chính xác bất thường bẩm sinh niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới với các ưu điểm không xâm lấn, đánh giá chi tiết mối liên quan giải phẫu giữa tĩnh mạch chủ và niệu quản.

 

Tài liệu tham khảo

1. Andrea Salonia, Carmen Maccagnano, Ariann a Lesma et al. (2006)  “Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter.” European urology supplements 5: p. 449–462

2. Bass FE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH. (2000) “Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings.” RadioGraphics;20:639–52

3. Bateson EM, Atkinson D. (1969) “Circumcaval ureter: a new classification.” Clin Radiol; 20:173-7

4. Hochstetter F. (1893) “Beitrage zur entwicklungsgeschichte des venen-systems der amnioten: III”. Sauger Morph Jahrb; 20:542.

5. Ishitoya S, Arai Y, Okubo K. (1997) “Left retrocaval ureter associated with the Goldenhair Syndrome (brachial arch syndrome).” J Urol; 158(2):572-3.

6. Lin WC, Wang JH, Wei CJ, Chang CY. (2004) “Assessment of CT urography in the diagnosis of urinary tract abnormalities.” J Chin Med Assoc; 67:73-8.

7. Polascik T. J., Chen R. N. (1998) “Laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter.” J. Urol; 160:121

8. Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK. (2001) “Spiral CT evaluation of circumcaval ureter (retrocaval ureter).” Ind J Radiol Imag;11:83–4.

9. Uthappa MC, Anthony D, Allen C. (2002) “Retrocaval ureter: MR appearances.: Br J Radiol;75:177–9.

Bài viết từ

Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị

Sửa lần cuối vào Thứ năm, 06 Tháng 11 2014 09:56
Đánh giá
(0 phiếu)
Đọc 158761 lần

Video

Ngày đầu tiên

Banner 01B

 

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 024 3972 2231 - 024 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.